第十一章、局部血液循环障碍
机体通过血液循环向各器官组织输送氧和各种营养物质，同时把组织中的二氧化碳 和其他代谢产物运走，是机体正常新陈代谢的重要保证。在病理情况下，当心脏或血管 发生功能或器质性改变时，则可引起各器官的代谢紊乱、功能失调和形态改变，并出现 各种临床表现，严重的甚至危及生命。临床上一些重要疾病的死因，有的就是基于血液 循环障碍，如冠状动脉粥样硬化引起的心肌梗死；脑动脉粥样硬化引起的脑出血及脑梗 死；肺栓塞及心肌梗死导致的猝死等。所以血液循环障碍是一种常见的基本病理 过程。
血液循环障碍，可分为全身性和局部性两种。全身性血液循环障碍是整个心血管系 统发生功能障碍引起，如心力衰竭、休克等；局部性血液循环障碍则发生于个别器官或 组织，可表现为局部血容量的异常，如充血、缺血、出血、血栓形成、栓塞及梗死。两 者的原因和表现虽不同，但关系甚为密切。局部血液循环障碍时，可以影响全身，如冠 状动脉粥样硬化可引起心肌缺血，使心肌收缩力减弱，导致全身性血液循环障碍。而全 身性血液循环障碍，也可通过局部表现岀来，如心力衰竭时，可有各器官的淤血及水 肿等。
本章主要叙述几种常见的局部循环障碍。
一、局部充血
机体某部组织或器官的血管内血液含量多于正常，称为局部充血(local hyperemia)。 按其发生的原因和机制不同，又可分为动脉性充血和静脉性充血两种。
(-)动脉性充血
由于动脉输入局部组织的血液过多，而致该部器官或组织的含血量増多，称为动脉 性充血，简称充血。
1.原因 凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。细 动脉扩张是由舒血管神经兴奋性增高或缩血管神经兴奋性降低 以及组织局部活性物质 (组胺、激肽类)增多的结果。根据充血发生原因不同可分为两类：
(1)生理性充血：组织或器官活动加强时，由于生理性代谢增强所引起的局部充 血，称生理性充血。如体力运动时骨骼肌充血；进食后的胃肠道充血；哺乳期的乳房充 血以及情绪冲动时的面颈部充血等。
(2)病理性充血：常有以下几种：①炎性充血：炎症早期 由于致炎因子的刺激产 生神经反射和组胺等血管活性物质的作用，使局部细动脉、毛细血管扩张以致局部充 血C②减压后充血：常发生于某一器官或组织长期受压，使血管张力降低，当压力突然 解除时，受压组织内的细动脉发生反射性扩张，形成局部充血。它常在迅速抽y大站腹 水或摘除腹腔内巨大肿瘤之后，遂发生局部动脉极度的扩张充血。此时因脑部血咕 少，出现脑缺血性头晕甚至昏厥。③侧支性充血
2.病理变化 由于动脉性充血时，局部组织动脉血代增多，使组织或器官体积増 大，颜色鲜红。由于局部小动妣扩张，血流加快，物质代谢增强，产热増多，局部温度 增高，功能活动也增强，如粘膜脈体分泌功能亢进。
3.结局动脉性充血多属于暂时性变化，充血消退后局部组织即恢复正常，充血 可使局部组织血液循环旺盛，氧及营养物质増多，促进物质代阴，増强功能。因而临床 上常利用动脉性充血的原理，治疗某些疾病。如热敷、透热疗法等。但冇时也可引起不 良后果，如脑血管充血可引起头痛，少数情况下可引起血管破裂出血。
(二)静脉性充血
由于静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，使局部组织或器官内的血轼 增多，称为静脉性充血，简称淤血。
静脉性充血远比动脉性充血多见，且更具有重要性。静脉性充血可以是局部性的， 也可以是全身性的。
1.原因 引起静脉性充血的原因很多，可归纳为以下三类：
(1)静脉受压：静脉管壁薄，内压低，故静脉易受压迫，而使管腔变窄或闭塞，导 致血液回流受阻，造成相应部位的组织发生淤血；肠扭转、肠套叠时，肠系膜静脉分支 受压引起局部肠段严重淤血；较大的肿瘤或炎症包块以及绷带包扎过紧等压迫局部静 脉，均可引起相应部位的淤血。
(2)静脉管腔阻塞：常见于静脉内血栓形成或栓塞时。由于静脉的分支较多，有丰 富的侧支循环，因此，当局部静脉阻塞时，其周围的吻合支可发生反射性扩张，使血液 能够回流而不发生淤血。只有当管腔阻塞，血液又不能充分地建立有效侧支循环时，才 可发生淤血。
(3)心力衰竭：见于二尖瓣瓣膜病等引起左心衰竭时导致的肺循环淤血；肺原性心 脏病等引起右心衰竭时导致的大循环淤血。
2.病理变化由于静脉回流受阻，细小静脉和毛细血管内血量增多，故淤血的组 织或器官体积增大，因血流缓慢，血液中氧被消耗过多，使氧合血红蛋白减少，脱氧血 红蛋白增多，致使局部组织和器官呈暗红色。当血中脱氧血红蛋白超过50g/L时,皮 肤、粘膜呈青紫色，称为紫紺"。同时因血流缓慢，局部血液氧分压降低，单位时间内通 过局部的血量减少，器官和组织相对缺氧，使组织代谢率降低，产热减少，又因血管扩 张，故在容易散热的体表区温度降低。镜下见小静脉、毛细血管扩张充满血液，有时伴 有水肿。
3.结局 淤血的后果取决于静脉阻塞的范围、程度、持续时间以及侧支循环的情 况。因静脉有丰富的吻合支，故静脉阻塞后，只有在血液不能充分地建立有效侧支回流 时才会造成淤血。长期淤血，可导致以下后果。
(1)组织水肿及积液：淤血时，由于毛细血管流体静压增高以及组织缺氣，使毛细 血管壁受损，其通透性增大，导致血管内液体过多地漏至组织间隙，形成组织水肿或浆 膜腔积液。这种液体蛋白质含量低，细胞数目少，称漏出液。可见于慢性充血性心力衰 竭患者发生的下肢水肿及胸腔、腹腔、心包腔积液。
(2)出血：淤血严重时，毛细血管壁由于严重的缺氧受损，红细胞也可漏出，称为 淤血性出血。如肺淤血发生肺水肿时，肺泡腔内可出现水肿液快至出血。
（3）实质细胞损伤：某些器官（肝、肾等）长期淤血，由于氧和营养物质供应 不足及局部酸性代谢产物积聚，可导致实质细胞的萎缩、变性和坏死。
（4）间质纤维组织增生：慢性淤血引起实质细胞萎缩的同时，其间质细胞却增生一 即使网状纤维转变为胶原纤维或纤维细胞增生形成胶原纤维，使器官质地变硬称‘参血 后性硬化。常见于肺、肝、脾的慢性淤血。
（5）静脉曲张形成：由于静脉系统通常有丰富的吻合支，当某部主干血管被阻塞 后，其吻合支反射性扩张，在功能上代替主干血管的功能，这种通过吻合支的血液流通 恢复循环的过程，称为侧支循环建立。其吻合支如能及时扩张，建立有效侧支循环，有 助于局部血液的回流，则起到了代偿作用。如肝硬化时，门静脉回流受阻，侧支循环开 放，可出现食管下段及胃底、脐周和直肠下段的静脉曲张，使部分门静脉系统的静脉血 流，通过以上侧支循环回纳于右心。但吻合支过度充血，管壁薄弱，容易发生破裂出 血，如食管下段的静脉曲张，可发生致命性的大出血。
主要器官淤血时的病理变化如下：
肺淤血：左心衰竭时，因肺静脉回流受阻，发生肺淤血。肉眼观察，肺体积增大， 重量増加，呈暗红色，质地稍变实，切面有淡红色泡沫状液体流出。镜下所见，肺泡壁 毛细血管高度扩张充血，充满红细胞，肺泡腔内聚积水肿液，其中含有少量的红细胞和 巨噬细胞，红细胞被巨噬细胞吞噬后，血红蛋白被分解为棕黄色的含铁血黄素颗粒（彩 图3）,这种吞噬有含铁血黄素的巨噬细胞，常在心力衰竭时出现，故称为心力衰竭细胞。 此时病人可有呼吸困难、紫紺等缺氧症状，肺部听诊可闻及湿性啰音，并可咳出泡沫样痰， 甚至发生咯血。长期的肺淤血，可引起肺间质的纤维组织增生，发生肺褐色硬化。
肝淤血：见于右心衰竭时，因肝静脉回流受阻而发生。肉眼观察，肝体积增大，被 膜紧张，质较实，呈暗红色。表面及切面可见红（淤血）、黄（脂肪变性）相间花纹状 外观，极似槟榔的切面，故称槟榔肝。镜下所见，肝小叶的中央静脉及其邻近的肝窦高 度扩张充血。小叶中央的肝细胞发生萎缩甚至消失，小叶周边部的肝细胞有严重的脂肪 变性（彩图4）。临床上患者可有肝区疼痛或压痛，触诊时肝肿大。长期肝淤血时，部 分肝细胞萎缩消失，致发生网状纤维胶原化，纤维组织增多，形成淤血后性肝硬化。