第六十二章、病毒性肝炎
（一） 概述
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。现已 知肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5种。1974年以来提岀的非甲非乙型肝炎， 经近年研究证明，其中大部分为丙型肝炎并检岀丙型肝炎病毒及其抗体，另一小部分则 为戊型肝炎。肝炎在世界各地均有发病和流行，且发病率有不断升高趋势，我国是发病 率较髙地区之一。其发病无性别差异，各种年龄均可患病。临床上分无症状带病毒状态 和有症状感染两大类。前者常见，后者表现为乏力、食欲减退、恶心、肝区痛等症状， 部分病人可有黄疸和发热。这五种类型的肝炎病理变化甚相似。
（二）分型
1.急性肝炎
分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎，潜伏期在15～45天之间，平均25天，总病程2～4个月。
（1）黄疸前期 有畏寒、发热、乏力、食欲不振、恶心、厌油、腹部不适、肝区痛、尿色逐渐加深，本期持续平均5～7天。
（2）黄疸期 热退，巩膜、皮肤黄染，黄疸出现而自觉症状有所好转，肝大伴压痛、叩击痛，部分患者轻度脾大，本期2～6周。
（3）恢复期 黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾恢复正常，肝功能逐渐恢复，本期持续2周至4个月，平均1个月。
2.慢性肝炎
既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过6个月，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者，可以诊断为慢性肝炎。常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、低热，体征为面色晦暗、巩膜黄染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、质地中等或充实感，有叩痛，脾大严重者，可有黄疸加深、腹腔积液、下肢水肿、出血倾向及肝性脑病，根据肝损害程度临床可分为：
（1）轻度 病情较轻，症状不明显或虽有症状体征，但生化指标仅1～2项轻度异常者。
（2）中度 症状、体征，居于轻度和重度之间者。肝功能有异常改变。
（3）重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，而排除其他原因且无门脉高压症者。实验室检查血清，谷丙转氨酶反复或持续升高：白蛋白减低或A/G比例异常，丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素>85.5μmol/L，凝血酶原活动度60%～40%，三项检测中有一项者，即可诊断为慢性肝炎重度。
3.重型肝炎
（1）急性重型肝炎 起病急，进展快，黄疸深，肝脏小。起病后10天内，迅速出现神经精神症状，出血倾向明显并可出现肝臭、腹腔积液、肝肾综合征、凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，胆固醇低，肝功能明显异常。
（2）亚急性重型肝炎 在起病10天以后，仍有极度乏力、纳差、重度黄疸（胆红素>171μmol/L）、腹胀并腹腔积液形成，多有明显出血现象，一般肝缩小不突出，肝性脑病多见于后期肝功能严重损害：血清ALT升高或升高不明显，而总胆红素明显升高即：胆酶分离，A/G比例倒置，丙种球蛋白升高，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度<40%。
（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原携带史，影像学、腹腔镜检查或肝穿刺支持慢性肝炎表现者，并出现亚急性重症肝炎的临床表现和实验室改变为慢性重型肝炎。
4.淤胆型肝炎
起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，有明显肝大、皮肤瘙痒、大便色浅，血清碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高，黄疸深，胆红素升高以直接增高为主，转氨酶上升幅度小，凝血酶原时间和凝血酶原活动度正常。较轻的临床症状和深度黄疸不相平行为其特点。
5.肝炎后肝硬化
早期肝硬化必须依靠病理诊断、超声和CT检查等，腹腔镜检查最有参考价值。临床诊断肝硬化，指慢性肝炎病人有门脉高压表现，如腹壁及食管静脉曲张，腹腔积液、肝脏缩小，脾大，门静脉、脾静脉内径增宽，且排除其他原因能引起门脉高压者，依肝炎活动程度分为活动性和静止性肝硬化。
（三）基本病理变化
各型肝炎的基本病变类似，主要是程度不等的肝细胞变性坏死、炎性细胞浸润（以 淋巴细胞和单核细胞为主）和肝细胞再生及间质反应性增生、纤维化等。
肝细胞变性、坏死 肝细胞变性是一种可逆性病变，有两种表现形式，一种是 肝细胞受损后细胞内水分增多，引起肝细胞胞浆疏松化和气球样变。光镜下可见肝细胞 肿大、胞浆疏松呈网状、半透明，称胞浆疏松化。进一步加重时胞浆水分增多，肝细胞 更加肿胀，呈圆形，胞浆完全透明，称气球样变。另一种是肝细胞受损后，肝细胞胞浆 水分减少而浓缩，光镜下可见肝细胞体积小，胞浆浓染嗜伊红染色增强 称肝细胞嗜酸 性变。常累及单个或数个肝细胞。肝细胞再生：肝细胞坏死时，邻近的肝细胞可通过直接或间接分裂而再生修 复，在肝炎恢复期或慢性阶段则更为明显。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深， 有的可有双核。慢性病例在汇管区尚可见细小胆管的增生。