第十二章、血栓形成
活体心脏或血管内血液凝固，或血液中某些成分析出凝集成固体质块的过程称为血 栓形成（thrombosis）。
静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的。另一个是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。
病因
血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。
1.血流缓慢
首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用；此外，老年人患心脏病的较多、心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血；再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上两下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流，老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损造成下肢静脉血流淤滞。
2.凝血机制亢进
表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加，这些老化改变均有利于血栓形成。在某些病理情况下，如骨折、外伤手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环；红细胞增多症脱水、血浆蛋白异常和大静脉插管、输注高渗营养液均可造成血液浓缩；胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏释放凝血因子均可促使血栓形成。
3.静脉内膜变化
静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤。
临床表现
1.浅静脉血栓症
多为血栓性静脉炎，多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。因血栓部位炎症显著，所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症。
2.深静脉血栓症
发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症，所以炎症较轻。
3.小腿静脉血栓形成
大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛。侵袭静脉交通支时可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。
4.髂静脉股静脉血栓形成
症状明显，髂窝鼠蹊部及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。
5.下腔静脉血栓形成
可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性,其余与髂股静脉血栓形成相同。
6.上肢血栓性静脉炎
较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。
7.血栓后综合征
下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛，长时间站立或久坐可使症状加重。
检查
1.实验室检查
凝血机制检查：据报告测定血浆中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白可以诊断深静脉血栓形成。测定血小板、凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性，有助于判断凝血亢进状态，但不能直接判定血栓的存在。
2.其他辅助检查
（1）Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原扫描检查静脉注射Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原，该物质参与凝血，故聚集于静脉血栓处。如果用计数器从体表测得放射剂量超过该点原测量值，或对侧相应部位放射剂量的20%以上者为阳性。
（2）超声多普勒血流计检查和阻抗容积描记术前者根据超声波遇到运动目标（静脉血流中的血球）而反射时发生频率变化且与运动速度成比例的特性；后者根据正常状态下，肢体血容量随呼吸时静脉压力的改变而变化的特性；用电阻抗技术查知这些微小的容量变化引起的电压变化在主要血管阻塞时，肢体容积不随呼吸而变化，因而没有电压变化，这两种方法简便，无创伤，可以反映静脉的机能状态,但准确性较差,尚不能检查出小血栓和闭塞的静脉以及侧支循环丰富部位的血栓。
（3）红外线显像是深静脉血栓形成的无创伤检查法，该法辅以容积描记，与静脉造影相比可以发现绝大多数的深静脉血栓形成，红外线显像与静脉造影的符合率相当高。
（4）静脉造影经足背皮静脉或于跟骨髂腔内入造影剂然后对下肢摄片，该法能检出绝大多数的小腿静脉血栓，能确定血栓的部位和范围，动态静脉造影可以推测静脉瓣功能。
诊断
浅静脉血栓性静脉炎往往根据血栓部位的压痛、肿胀和触及疼痛性索状静脉可确诊。急性发病的髂、股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出，不难做出诊断。其他部位的，尤其是隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成则诊断较为困难，常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温度升高，大腿内侧沿静脉走行方向的压痛，血压计袖带缚于大腿，加压至60～150mmHg时出现患肢疼痛有助于诊断。
第十三章、血栓的转归
1.溶解或脱落血栓形成后，经一定时间，其中的成分逐渐分解，如血栓内 的纤维蛋白吸附大量纤维蛋白溶酶，使血 栓内的纤维蛋白溶解，血栓因而软化。血 栓内的中性粒细胞崩解后释放的溶蛋白 酶，也可使血栓溶解软化。小的血栓溶解 液化后可完全吸收；较大的血栓由于部分 发生溶解软化，在受到外力挤压或血流冲 击时，血栓的全部或部分发生脱落，形成 栓子，随血液运行，易造成栓塞。
机化与再通 血栓形成后，内皮 细胞和成纤维细胞即开始从血管壁向血栓 内生长,形成肉芽组织。血栓被血管内膜 下新生的肉芽组织逐渐取代的过程，称为 血栓的机化。血栓机化可以在血栓形成后 1~2天开始，较大的血栓，在2周左右可完全机化。机化的血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落。
3.钙化 血栓不能溶解、吸收或机化时，则由血中钙盐沉积而钙化°完全縛化的 血栓质硬如石，它可发生在静脉或动脉，形成静脉石或动脉石。
第十四章、血栓对机体的影响
血栓对机体的影响有不利和有利两方面。血栓形成对机体具有一定的防翻功能如 在血管损伤处形成的血栓可堵塞伤口阻止出血。例如胃溃疡病和肺結核空洞内血管波痛 变侵蚀时形成血栓，则有可能避免了大出血的危险。炎症灶内周围小血管的血栓形成' 可防止微生物侵入或经血流蔓延扩散。然而，在多数情况下，血栓造成的血管管腔阻塞 和其他影响，却对机体造成严重的危害，重者甚至危及生命。
1.阻塞血管血栓形成后在侧支循环不能有效建立的情况下，若阻塞动脉，则可 引起局部组织的缺血性坏死。如血栓发生在重要器官的动脉，可引起严重后果，如冠状 动脉血栓形成引起心肌梗死；脑动脉血栓形成引起脑梗死，是临床上常见的死亡原因。 若阻塞静脉，则可造成局部组织淤血、水肿、出血，甚至坏死。
2.栓塞 血栓脱落可形成栓子，随血流运行，引起栓塞。
3.心瓣膜变形 心瓣膜上的血栓（如风湿性心内膜炎时）机化后，可引起心醇膜 粘连、变形和硬化，而形成慢性心瓣膜病，常可导致全身性的血液循环障碍。