第六十二章、结核病
(-)概述
结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病。全身各器官均可发生，但以肺结 核最为多见。其病变特征是结核结节形成并伴有干酪样坏死。临床上常有低热、盗汗、 食欲不振、消瘦等中毒症状。本病在我国为患严重。1949年我国结核病死亡率高达 200-300/10万，患病率为5%-10%; 1979年全国抽样调査本病死亡率已降到3() 40/10万。近年有回升趋势，是仍须重视的一种常见病。
(-)病因和发病机制
结核病的病原菌是结核分枝杆菌，对人致病的主要类型是人型和牛型。结核分枝杆 菌含有脂质、蛋白质和多糖类三种成分：①脂质：本菌致病力主要与脂质有关.特别是 脂质中的糖脂衍生物之一索状因子，对组织和细胞有强烈的损告作用；始质I)与菌体 蛋白一起注入动物体内，能引起强烈的变态反应'造成机体的损伤②蛋白质：具有抗原性'与蜡质D结合后能使机体发生变态反应，同时还激活r巨啲细胞，使巨噬细胞体积増大，伪足形 成活此溶解体含量增加,细胞内pH下降时。这些改变有助于使吞入的细閑更容易被 水解、消化和杀灭。若细菌数最多，释放大胸体蛋白时,可发生强烈的变态反应，造 成严爪的組织坏死,有利于细购繁殖和扩散,致使病灶扩大和溶解播散，出现明显的全 身中毒症状。
纳核病时发生的变态反应狷于IV型（退发性）变态反应。结核菌素试验就是这种反 成的表现，本质上亦为细胞免疫反应。结核病免疫反应和变态反应常同时发生并相停出 现° I」前基因诊断是结核病快速诊断的一项重大突破，用于结核分枝杆菌检测和签定的 基因诊断方法有基因探针技术、染色体指纹技术和多聚酶链DNA扩増仪技术。
（三）基本病理变化及转归
I.基本病理变化结核分枝杆菌在机体内引起的病变属于特殊性炎症，其特异性 为結核結节形成和干酪梯坏死。由于感染的菌吊、毒力、组织特性及机体反应性不同' 結核的基本病变可有以下几种类型：
（1） 渗出为主的病变：常发生在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、菌辱多、毒 力朝或变态反应较強时，表现为浆液性或浆液纤維素性炎。早期病灶内冇中性粒细胞H 润，但很快被巨噬细胞取代。在渗出液和巨噬细胞内易査见结核分枝杆菌。此,变化好 发于肺、浆膜、滑膜和脑膜等处，说明与，组织结构特性亦有一定的关系。渗出性变化可 完全吸收不留痕迹，或转变为以增生为主或以坏死为主的病变。
（2） 增生为主的病变：当菌狀较少，毒力较低或机体免疫力较强时，形成財L定 诊断4征的结核結节（結核性肉芽肿）（图12-9）。结核结节是在细胞免疫届础上形成 的,山类上皮细胞、朗格汉斯巨细胞，淋巴细胞和少"应性増生的成纤维细胞构队 类L皮细胞和朗格汉斯巨细胞均系巨噬细胞在吞噬和消化结核分枝杆菌的过程。
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图12-9结核结节 .
1.类上皮细胞2.朗汉斯巨细胞3.淋巴细胞
或增生性病变均可继发干酪样坏死。坏死组织呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶 酪，故称干酪样坏死。镜下观，为红染无结构的颗粒状物质，其中易检出结核分枝 杆菌。
以上渗岀、增生和坏死三种变化往往同时存在于疾病的不同阶段，常以某种病变为 主，并随机体免疫力与细菌致病力的变化而转化。因此，在同一器官或不同器官中的结 核病变是复杂多变的。
2.转归结核病变的转归取决于机体免疫力与结核分枝杆菌致病力之间的矛盾关 系。当机体免疫力增强或经适当治疗，细菌逐渐被控制而消灭，结核病转向愈复；反 之，则转向恶化。
（1）愈复
1） 吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。渗出物逐渐通过淋巴道吸收，病灶 缩小或完全吸收消散，较小的干酪样坏死灶和增生性病变如治疗得当也可被吸收。
2）纤维化、纤维包裹及钙化：结核结节和未被完全吸收的渗出性病变或小的干酪 样坏死灶可通过纤维化而愈合。较大的干酪样坏死灶则在病灶周围形成纤维包裏，其中 坏死物质逐渐干燥和钙化。病灶发生纤维化后，一般已无结核分枝杆菌存活，可谓完全 痊愈。在被包裏、钙化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活，病变处于相对静止状态 （临床痊愈），当机体抵抗力下降时，病变又可复发进展。
結核分枝杆帽的感染逾径"要兄呼吸说，故结核病中M常见的是肺结核病臍结核 病分为原发性和継发竹肺结核两大类.
I.原发性肺结核病机体初次感染结核病,多发生干儿童,故又称儿股型肺结 少年或成人，
⑴病变特点：结核分枝杆歯经呼吸道吸入肺内，最先引起的病变你原发病灶,原 发病灶通常为单个，偶见两个或多个,圆形，直径多在151左右,常位于通气絞好细 菌容易到达的肺上叶的下部或下叶的上部靠近胸膜处,以右肺更多见，病变开始时为结 核性渗岀性病变，继而发生坏死灶周围石结核性肉芽组织形成。由于初次 感染,尚缺乏对结核分枝杆佑的免疫力，所以被I，嘩细胞乔喉的结核分枝杆萌能在细胞 内继续生存,并随若引流的淋巴管扩散到肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎及淋巴结 炎。肺内原发灶、结核性淋巴TT炎及肺门淋巴结结核三者台称为原发综佥征，是原发性 肺结核的病变特征。X线检査可见肺内形成哑铃状阴影。
原发性肺结核病的症状轻微而短暂，常无明显的体征，仅表现结核菌素试验阳性 少数病变转重者，可出现倦怠、食欲减退、潮热和盗汗等中毒症状，很少有咳嗽、咯血 等呼吸道症状。
（2）病变发展和结局：绝大多数 （98%）原发性肺结核病患者由于机体 免疫力逐渐增强而自然痊愈。小的病灶 可完全吸收或纤维化，较大的干酪样坏 死灶则发生纤维包裹和钙化。有时肺内 原发灶已愈合，而肺门淋巴结病变仍存 在或继续发展，形成支气管淋巴结结 核，经过适当治疗后，病灶亦可纤维包 裹、钙化而痊愈。少数患儿因营养不良 或患其他传染病（如流感、麻疹、百日 咳、白喉等），使机体抵抗力下降，病 灶内结核分枝杆菌迅速繁殖，病变恶化 进展，原发病灶及肺门淋巴结结核扩 大，并可侵入淋巴管、血管及支气管引 起播散（图12-10）。
1）淋巴道播散：肺门淋巴结的病 变恶化进展时结核分枝杆菌可经淋巴管 到达气管分叉处、气管旁、纵隔及锁骨 上、下淋巴结引起病变，其中以颈淋巴 结结核最常见。如果液化的干骼样坏死 物穿破颈部皮肤，可形成经久不愈的窦 道。病变淋巴结肿大，出现干酪样坏 死，并可互相粘连形成肿块。
2.继发性肺结核病是指机体再次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核，多见于成 年人，故又称成人型肺结核病。结核分枝杆菌再次感染的来源有两种可能：①外源性， 即细菌由外界再次侵入机体；②内源性，即体内原来病灶中潜伏的细菌再度繁殖。以内 源性再感染多见。
（1） 病变特点：由于继发性肺结核病系再次感染，机体对细菌已有一定的免疫力或 过敏性，故病变特点与原发性肺结核病有所不同，表现为：①病变多从肺尖开始，这可 能与人体直立时该处动脉压较低、血液循环较差、通气不畅、以致局部组织抵抗力较 低、细菌易在该处繁殖有关。②由于变态反应，病变发生迅速而剧烈，易发生干酪样坏 死，同时由于免疫反应较强，在坏死灶周围形成以增生为主的病变，使病变局限化，防 止细菌沿淋巴管和血管播散。因此，病变在肺内蔓延主要通过受累的支气管播散。③病 程较长，随机体免疫反应和变态反应的消长、临床经过常呈波浪起伏状，时好时坏，病 变有时以增生性变化为主，有时则以渗出、坏死变化为主，常以新旧病变交杂存在。
（2） 主要类型：继发性肺结核病的病变和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和 临床经过又分为以下儿种主要类型（图12-11）：