第六十五章、肝性脑病

　　　肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的 神经精神综合征，其主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。由于肝性脑病的最后阶段 往往表现为昏迷，故亦称肝昏迷。

　　　（一） 病因和分类

　　　大部分肝性脑病是由肝硬化引起的，其中以肝炎后肝硬化最多见。肝硬化患者发生 肝性脑病的达70%,少部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 尊急性、暴发性肝功能衰竭阶段，更少见的病因是原发性肝癌、严重胆道感染等。

　　　根据引起肝性脑病的原因不同，可将肝性脑病分为外源性和内源性两类。外源性肝 性脑病是指由肠道吸收的有毒物质未经肝解毒就直接进入体循环，作用于中枢神经系统 所引起的，多继发于晚期肝硬化或门-体静脉分流术后，病程缓慢、反复发作、有明显 诱因，但近期预后良好，又称慢性型肝性脑病。内源性肝性脑病多由重型病毒性肝炎、 晚期肝癌以及药物、毒物所致的严重急性肝中毒，使肝细胞广泛坏死，肝细胞解毒功能 降低而引起的，常呈急性经过，无明显诱因，也称急性型肝性脑病。

　　　（二） 发病机制

　　　1.氨中毒学说肝硬化患者摄入高蛋白饮食或含氮类物质时，易诱发肝性脑病，限制蛋白饮食或用降血氨药后病情好转。临床资料证实，肝性脑病患者8()%有血氨升 高的现象，说明肝性脑病的发生与血氨升髙密切相关。

　　　正常情况下，血氨的生成与清除保持动态平衡，使血気水平相对稳定。-股不超过 59Mmol/L (l()0Mg/dl)o在严重肝病时，机体内氨的生成过多，而肝功能严重受损对氨 的清除能力降低，致使血氨水平显著增髙。高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起 脑功能障碍。

　　　(1)血氨增高的原因：肝性脑病时血氨增髙是由氨的生成过多和氨的清除减少引 起的。

　　　1)氨的生成增多：其原因可能有：①肝硬化时门静脉髙压，胃肠道粘膜淤血、水 肿，或由于胆汁分泌减少，消化、吸收及排空功能障碍，使肠内未消化吸收的蛋白质成 分增多，肠道内细菌生长活跃至氨的生成显著增多；②肝硬化时导致的上消化道出血， 血液中蛋白质(每100ml血液约含20g蛋白质)经肠道细菌分解也可产生氨；③肝硬化 晚期合并肾功能障碍发生氮质血症时，大量的尿素弥散至胃肠道，经肠内细菌作用生成 氨；④肝性脑病初期，患者躁动不安使肌肉活动增强，肌细胞内腺甘酸分解代谢增强， 使氨的生成增多。

　　　2)氨的清除不足：正常情况下体内氨的清除主要是在肝细胞内经鸟氨酸循环生成 尿素，在此过程中，生成Imol尿素消除2mol氨。肝硬化时，肝细胞严重受损，肝内酶 系统受到严重影响，致使鸟氨酸循环障碍，尿素合成减少，血氨不能得到有效清除；此 夕卜，肝硬化时门-体侧支循环的建立，或门-体静脉分流术后，由肠道吸收的氨部分或大 部分未经肝清除而直接进入体循环，引起血氨增高。

　　　(2)氨对脑组织的毒性作用：血液中高浓度的氨可通过血脑屏障进入脑组织，引起 脑功能障碍。氨对脑组织的毒性作用，至今尚不十分清楚，其作用机制可能是多方面 的，如干扰脑细胞的能量代谢、使脑内神经递质的含量改变，刺激大脑边缘系统及影响 神经细胞膜的正常功能等。

　　　干扰脑组织的能量代谢：长期以来认为血氨升高可引起脑能量代谢障碍，从而引起 肝性脑病。其主要根据是：大脑皮层是人类精神和意识活动的高级中枢，皮层细胞的代 谢和功能正常为意识清醒和精神正常的基本条件。由于脑的功能复杂、活动频繁，需要 充足的能量供应。脑组织所需要的能量主要来自葡萄糖的氧化。因脑内贮存的糖原甚 微，又无中性脂肪，脑组织依赖血液输送的葡萄糖供应能量，当供给脑的血糖一旦减 少，或血糖水平正常而供氧不足，葡萄糖氧化的有关酶活性降低，均会使能量来源不足 或缺乏，致使神经细胞功能低下，甚至发生昏迷。许多研究证明，肝性脑病时脑血流量 和耗氧量均减少，葡萄糖的利用也减少，肝性脑病的基本生化缺陷是脑能量代谢障碍， 即干扰葡萄糖的氧化过程。氨与脑细胞内a-酮戊二酸结合生成谷氨酸，一方面使三梭酸 循环的中间代谢产物a-酮戊二酸减少，影响了细胞内糖的有氧代谢，同时又消耗了大证 还原型辅酶I (NADH),妨碍了呼吸链中的递氢过程，以致ATP产生不足。氨与谷氨 酸结合生成谷氨酰胺的过程中，还消耗了大量ATP,因此，脑活动所需要的能量不足, 使脑细胞功能低下，出现肝性脑病(图13-3)。

　　　脑内神经递质的改变：氨中毒可使脑内的兴奋性神经递质如谷氨酸、乙酰胆碱减 少，而抑制性神经递质，-氨基丁酸、谷氨酰胺增多，使递质之间失去平衡，导致中枢

　　　神经系统功能紊乱（图13-3）

　　　还有些研究认为，脑内氨可干扰神经细胞膜的离子转运，引起细胞内缺钾，使脑细 胞的电位变化和兴奋过程发生异常而导致昏迷。血氨升高对大脑边缘系统的刺激可引起 情绪、记忆、性格、行为等方面的变化。

　　　2.假性神经递质学说脑干网状结构位于中枢神经系统的中枢位置，对于维持大 脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊意义。醒觉时意识存在，睡眠时意识丧失。上行激动系统 能激动整个大脑皮质的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。当这一系统活动减 弱时，大脑皮质就从兴奋转入抑制，进入睡眠。当其活动极度降低或无活动时便昏睡不 醒。上行激动系统在网状结构中多次更换神经元，所通过的突触特别多，突触在传递信 息时需要正常神经递质，如去甲肾上腺素和多巴胺等。肝性脑病时，可能是由于正常神 经递质合成减少和（或）被假性神经递质所取代，使脑干网状结构中神经突触部位的冲 动传递发生障碍，最后导致昏迷。

　　　正常情况下，蛋白食物中的芳香族氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸经肠内细菌脱按酶 的作用合成酪胺和苯乙胺，这些胺类物质由肠道吸收后经门静脉进入肝，在单胺氧化酶 的作用下，被氧化消除。当肝功能严重受损时，肝细胞解毒功能低下，酪胺和苯乙胺不 能被及时消除而进入体循环，或肝硬化时门-体侧支循环形成，致使这些胺类物质绕过 肝未经肝细胞氧化直接进入体循环，并通过血脑屏障进入脑组织，在B-羟化酶的作用下 而羟化形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺（图13-4）。由于苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构 与正常的神经递质去甲肾上腺素、多巴胺十分相似，但其生理效应较正常神经递质弱得 多，被称为假性神经递质（图13-5）o当脑干网状结构中假性神经递质增多时，则竞争 性地取代正常神经递质而被神经末梢所摄取并贮存，当神经冲动时再释放出来-、因假性

神经递质的效能远较正常神经递质弱，致使网状结构上行激动系统功能失常，传到大脑 皮质的兴奋冲动受阻，大脑功能发生抑制，出现意识障碍，乃至昏迷。

OH

HO—CH2—CH2—NH7 CH2—NH2

HOZJ .

多巴胺 羟苯乙醇胺

　　　（正常神经递质） （假性神经递质）

图13-5正常神经递质与假性神经递质化学结构式比较

　　　此外，肝性脑病的发生还可能与胰岛素-血浆氨基酸失衡（支链氨基酸减少，芳香 族氨基酸增多）及低血糖有关。

　　　肝性脑病的发生机制极为复杂，常因原发病而异。各种学说都缺乏足够的实验依 据，临床上又有许多难以用以上学说解释的事实，所以目前对肝性脑病发生的机制尚未 完全定论。

　　　　（三）肝性脑病的诱因

　　　1.上消化道出血是肝性脑病最常见的诱因。肝硬化时，由于门静脉高压引起食 管下段静脉丛曲张，当进硬食或剧烈呕吐时可致曲张的静脉破裂出血。淤积在肠道内的 血液经细菌作用产生大量的氨，致使血氨升高。由于出血，可引起血容量减少，血压下 降，肝、脑供血不足、缺氧，致使代谢功能障碍，促进肝性脑病的发生。

　　　2.药物使用不当多数药物在肝微粒体酶的催化下进行生物转化而解毒。严重肝 病时肝细胞受损可影响肝微粒体酶的活性，肝解毒功能降低，如对镇静剂和麻醉剂的分 解减少，长期服用这类药物，即使是正常剂量也易引起蓄积中毒，对中枢神经系统产生 抑制作用，促进肝性脑病的发生。排钾性利尿药可引起电解质平衡紊乱。低钾血症又可 继发碱中毒，碱中毒时可使血中游离NH3增多，NH3进入脑组织的量也增多，从而促 进肝性脑病的发生。

　　　　3.摄入过多富含蛋白质的药物和食物，也可因血氨增高而促发肝性脑病。

　　　4.感染细菌及其毒素可加重肝细胞的损害，其解毒功能进一步下降，使氨合成 尿素减少；感染所致的发热使分解代谢增强，非蛋白氮生成增加，氨的生成增多；品菌 —140 —

毒素和高热还能增加氨的毒性反应°

　　　5.腹腔穿刺放腹水过多过快可使物内压骤然下降，门辭脉系统血管扩张，血管 床增加，回流到肝的血液减少,肝细胞发生缺氧坏死，肝功能障碍加重,导致肝昏迷， 另外，大ht放版水，也可因蛋白质和电解质丧失过多而促进肝性脑病的发生。

　　　6.便秘便秘使肠内容物滞留，氨和其他毒性物质的生成、吸收増多。便秘还可 以増加腹压，使I |静脉压升高，门-体分流量増多，从肠道直接进入体循环的有毒物质 增多，也是促进肝性脑病发生的原因。

　　　（四）肝性脑病的防治原则

　　　肝性脑病病情严重，预后差。因此，防治肝功能不全的发生和发展非常重要|

　　　1.防治肝炎与肝硬化病毒性、中毒性和药物性肝炎既可发展成为重型肝炎，导 致急性肝功能不全；也可发展为肝硬化导致慢性肝功能不全。所以，防治肝炎对降低肝 性脑病的发生至关重要。

　　　2.消除诱因对慢性肝炎，特别是对失代偿性肝硬化患者尤为重要。如严格控制 蛋白摄入依以减轻氮负荷、防止曲张的食管静脉丛破裂出血（包括禁食硬质食物）、防 止感染、慎用药物' 保持大便通畅、及时调节电解质与酸碱平衡紊乱等，对肝性脑病的 防治具有重要意义。

　　　3.降低血敏 降低血気的主要措施有：①给降血氨药物如谷氨酸、精氨酸等：谷 翅酸可与氨结合成无毒的谷氨酰胺；精氨酸的作用是促进鸟氨酸循环，加速尿素合成。 ②口服新客索可抑制肠内细菌的生长繁殖，减少氨的生成。③口服乳果糖，因其可在肠 内被细菌分解成乳酸和醋酸，降低肠内的pH,使氨的生成与吸收减少。

　　　4.促进正常神经传导功能恢复常选用左旋多巴。左旋多巴通过血脑屏障进入脑 组织后，在多巴脱段酶的作用下生成多巴胺，再经陌羟化酶的作用生成去甲肾上腺素以 取代神经末梢突触中的假性神经递质，恢复其正常的传导功能。

　　　5.其他如有低血糖时，应酌情补充葡萄糖。有血浆氨基酸失衡时，可输入相应 的氨基酸如支链氨基酸，以恢复血浆氨基酸的平衡，临床上已证明，输入复方氨基酸溶 液（FOso）能获得较好疗效。如有脑水肿时可用甘露醇脱水治疗。