第五十七章、动脉粥样硬化症
（—）概念
动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病的总称，包括：①动脉粥样硬化症，通常 简称为动脉硬化。②动脉中膜钙化，病变主要发生在肌型动脉，以中膜坏死、钙化为特 征，常见于老年人，我国极少发生。③细动脉硬化症，常见于高血压病。动脉粥样硬化 症是与脂质代谢障碍有关的全身性疾病，多见于大、中动脉，以内膜纤维脂质斑块形 成，管壁失去弹性为特征。心、脑、肾动脉粥样硬化常致管腔狭窄，且导致相应组织、 器伯，缺血、缺氣和坏死。近年来，本病的发病率在我国有明显增加的趋势。据尸检结 果，在40 49岁的人群中，冠状动脉和主动脉粥样硬化病变的检出率分别为58.36% 和88.31%,并随着年龄的增长而逐渐增加，现已列入人口死亡的主要原因之一。
（二）病因与发病机制
本病的病因与发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。一般认为高脂血症、髙血 压、吸烟和糖尿病是本病发生的四大危险因素。
髙脂血症髙脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。流行病学调査和临床观 察郁&明：血胆固醇持续升髙与本病的发生呈正相关，用高胆固醇食物喂养家兔、猴、 鸡等，能引起实验性动脉溜样硬化症。血浆内脂质以脂蛋白形式存在。脂蛋白由脂质 （胆固醉及其命、甘油三酯和磷酯）与载脂蛋白组成。血浆脂蛋白按密度不同分为四类,即乳糜颗粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋 白（HDL）o越来越多的资料表明，LDL必须以某种方式修饰后（如氧化修饰）才致 病o LDL含胆固醇最高，且分子小，容易透入动脉内膜，并引起巨噬细胞的清除反应 和血管壁平滑肌细胞增生而形成斑块，它与本病发生的关系最为密切。VLDL降解后形 威LDL,故VLDL亦与本病发生密切相关。相反，HDL可通过胆固醇逆向转运机制淸 除动脉喉的胆固醇，将其转运至肝代谢并排出体外。此外，HDL有抗氧化作用，防止 LDL贫化，并通过竟争性抑制LDL与内皮细胞的受体结合而减少其摄取。因此，HDL抗动脉粥样硬化的作用。引起血中脂质升髙的因素很多。包括：①外源性摄入过多：进入过多的动物脂肪和 髙胆固源食物如牛奶、蛋黄等。缺乏体力活动者更易使血脂升高。②内源性合成过多： 见于各种引起髙脂血症的疾病，如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等。
髙血压 正常动脉壁有清除脂蛋白的功能。高血压时血流对血管壁的冲击力较 高，同时髙血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，从而造成血管张力增高， 脂蛋白渗入内膜，单核细胞粘附并迁入内膜、血小板粘附及中膜平滑肌细胞迁入内膜, 以吞噬和分解脂蛋白,并产生胶原纤维、弹力纤维等，最终形成本病所特有的斑块。据 统计，髙血压患者与同年龄组、同性别的人相比较，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重.
外还有其他因素：①性别：女性的血浆［水平高」）［，水平却絞男 性为低，这是雌激素影响脂类代谢，降低血浆胆固伸水平的缘故;②年龄偏爲；③［之 体育锻炼或体力活动;④长期精神紧张;⑤肥胖；⑥遺传因素
（三）基本病理变化
本病的基本病变是粥样斑块形成，它主要发生在大动脉（如上动脉）、中动脉（如 冠状动脉' 脑基底动脉、肾动脉等）的内膜层。病变的发展有四个阶段.
脂斑与脂纹脂纹是动脉粥样硬化的早期病变。高脂血症或其他冇害因子可造 成内皮损伤，内皮细胞间隙増宽，血浆脂蛋白溪入内膜，局部泾润的巨噬细胞及移入的 平滑肌细胞吞噬脂质，形成泡沫细胞，大估的泡沫细胞聚集即形成脂紋、脂斑.内皮降 起及变形。肉眼现，为点状或条纹状黄色微隆起于内膜的病灶，为帽针大小斑点，宽约 长短不一，与血管纵轴平行，分布范围较广。常见于主动脉后壁及其分支出 口处，亦见于冠状动脉等。镜下观，可见脂斑脂纹是在动脉内膜内由吞噬大抵脂质的胞 浆呈泡沫状的细胞聚集而形成。此期病变一般对机体、器官功能无明显影响，病因消除后，脂纹可以完全消退。当泡沫细胞含脂质较多时，可发生变性、坏死、崩解，释放于组织内，促进粥样硬化病变的发展。
2.纤维斑块由脂纹病变继续发展而来，其形成主要是由于泡沫细胞释放脂质和各种活性因子刺激周围及表面的纤维结缔组织增生，以及纤维细胞产生的胶原纤淮 和结缔组织基质共同形成。肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块：随着斑块表面的 胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色.镜下观.斑 块表面为一层纤维帽。纤维帽之下有不等姑的增生的平滑肌细胞、巨噬细胞' 泡沫细 胞，以及细胞外脂质及基质。随着这些病理过程的发展，纤维斑块逐渐演变为粥样斑块。
3.粥样斑块 粥样斑块亦称粥瘤，是斑块深层的细胞缺血坏死井与病灶内的脂成 混合形成粥样物质。肉眼观，为明显隆起于内膜表而的灰黄色斑块。切而，表层的纤维 为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质。镜下观，纤维帽趋于老化，胶原纤维发生玻璃 样变，平滑肌细胞被分散埋藏在细胞外基质之中O深部为大ht无定形坏死灼成.艮:内冨 含细胞外脂质，并见胆固醇结晶、钙化等。底部和边缘可冇肉芽组织增生.外周可电少 许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜平滑肌细胞呈不同程度的萎缩，中膜变 薄外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润粥样斑块；粥样斑块形成后，可继发以下改变：
（1）斑块内出血：
(2)斑块破裂或溃疡形成：由于斑块表 面纤维结缔组织层发生坏死、破溃，脂质和 坏死组织脱落，斑块局部形成溃疡，而脱落 的粥糜样物进入血液可造成胆固酔栓塞.
(3)血栓形成：斑块表而，特别是溃疡 形成处，内膜粗糙，极易继发血栓形成。
(4)斑块钙化：多见于老年患者，钙化 可发生在粥样斑块和纤维性斑块内。钙化灶 使病变的动脉壁进一步变硬、变脆、易发生 破裂，钙化灶可进而发生骨化。
(5)动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部 的中膜平滑肌细胞可发生不同程度的萎缩、 变薄，以致在血管内血压的作用下而扩张， 局部膨出，形成动脉瘤。