第五十九章、肺 炎
肺炎是指由生物性病原体引起的肺部急性渗出性炎症，为呼吸系统的多发病和常见 病。据世界卫生组织调査，肺炎死亡率占呼吸系统急性感染死亡率的75.5%。在我国 各种致死病因中，肺炎占第五位。引起肺炎的病因很多，如细菌、病毒、支原体、其菌 等，其中以细菌引起的最为常见。各种年龄的人均可患肺炎，婴幼儿、老年人及体质衰 弱者较易发病。
一般按病变累及的部位及范围的大小将肺炎分为大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性 肺炎。
（一）大叶性肺炎
大叶性肺炎是一种发生于肺组织的急性纤维素性炎症。病变开始于肺泡,并迅速扩 展到一个肺段以至整个大叶，使整个大叶实变。多见于青壮年，男多于女，好发于冬春 季节。临床表现为骤然起病，寒战髙热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难，并有肺 实变怵征及白细胞升高等。大约经5 10天，体温下降，症状消失。
病因与发病机制 本病绝大多数（95%以上）由肺炎链球菌引起，少数由児血 性链球菌、肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌引起。大叶性肺炎经呼吸道感 染肺炎链球菌中以111型者毒力最强，病原体由外界或患者自身啊部（健康带时） 吸1上下呼吸道后，常被吞噬细胞所吞噬或被呼吸道其他防御功能所淸除’4、致引起 S炎寒冷疲劳醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、肾疾病等均可为肺炎的诱因
按病变发展过程可分为四期：
(1)充血水肿期：为最初发病1 2天的变化，肺炎链球慎进入肺泡后，引起肺泡 壁毛细血曾炎性充血和肺泡腔内浆液性渗出液的渗出，细歯在浆液中迅速繁殖，这些带 菌液体经由肺泡间孔和细支气管而侵入邻近肺泡，使病变范围迅速扩大。
肉眼观察：病变肺叶肿大，重挝增加，呈暗红色，切而湿润，并能挤出较多紙的 浆液。
显微镜观察：肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内有较多的浆液性渗出液，并 混有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中可培养出肺炎链球菌。
临床上患者可有高热、寒战、咳嗽等症状。体检时肺部可出现轻度浊音，呼吸音减 弱，可听到捻发音或湿性啰音。X线检査可见局部一个肺段岀现淡薄而均匀的阴影。
(2)红色肝样变期：自发病的第2 3天起进入此期。
肉眼观察：病变肺叶肿大，重量增加，色暗红，质地变实如肝，故称为红色肝样变 期。切面呈粗颗粒状，这是肺泡内纤维素性渗出物凝结凸出于肺切面所致。病变处胸膜 上也有纤维素性渗出物被覆。
显微镜观察：肺泡壁毛细血管仍扩张、充血，肺泡腔内充满大量交织成网的纤维 素、红细胞和少量中性粒细胞(图12-2),致肺组织实变，影响肺泡的换气功能，故称 为实变早期。此期渗出物中仍可查到细菌。
临床上患者常有咳嗽、咳岀铁锈色痰，这 是由于肺泡腔内渗出的红细胞发生破坏、崩 解，变性的血红蛋白所产生的含铁血黄素可使 痰呈铁锈色。患者常感胸痛，呼吸困难，病变 部呈典型实变体征，触诊语颤增强，叩诊呈浊 音，听诊可听到支气管呼吸音和胸膜摩擦音。 X线检査可见病变肺部呈大片均匀致密阴影。
(3)灰色肝样变期：一般在发病后第4 5天开始。
肉眼观察：病变肺叶仍肿胀，呈灰白色， 切面干燥，呈颗粒状，质实如肝，故称灰色肝 样变。
镜下观：肺泡腔内炎性渗出物继续増多. 肺泡壁毛细血管受压以致管腔狭窄或闭塞，使 病变肺组织呈贫血状态。肺泡腔内充满了致密 的纤维素网，网眼中充有大旗中性粒细胞及巨 噬细胞，而红细胞因溶解而消失(彩图10)o 相邻肺泡腔内纤维素通过肺泡间孔互相连接比 上期更显著，肺泡腔渗出物中的肺炎链球菌大部分被消灭，故渗出物中不易检出细菌。此期称为实变晚期。临床上叩诊、听诊及X线检查所见与红色肝样变期基本相同。
(4)溶解消散期：约在发病后第6 7天病变进入此期“
肉眼观察：病变肺组织体积缩小,质地变软,星黄色,切而颗粒外現逐渐消失，加 压时有混浊液体流出。
镜下观：肺泡腔内大部分中性粒细胞已变性、坏死，巨噬细胞明显增多。纤维索受 I勺细胞崩解后释放的蛋白溶解酮溶解液化，溶解的渗出物由淋巴管和血液吸收，部分由 气管咳出，细胞碎屑被巨噬细胞吞噬清除，病变逐渐消放，肺泡預新充气
临床上患者体温降至正常，症状和体征逐渐消失。由于肺泡腔滲出物溶解液化，故 患者咳痰较多，听诊时湿性啰音増多。X线检査，病'变区阴影密度逐渐减低，呈散在不 规则状阴影。
目前由于抗生素的广泛使用，大叶性帅炎的典型经过已很少见。
3.结局及并发症
(1)痊愈：大叶性肺炎时，病变局限在肺泡内，肺泡壁结构未遭破坏，愈复后，肺 组织可完全恢复其正常的结构和功能。
(2)并发症：少数情况下，机体抵抗力低，病情严重或未及时治疗，可发生并发 症，常见并发症有：
1)感染性休克：肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起严重的毒血症时发生的休 克，病死率较高，是一种严重的并发症。
2)肺脓肿及脓胸：多见于由金黄色葡萄球菌引起的肺炎。机体抵抗力低，病原菌 毒素过强，肺组织发生坏死、液化，形成肺脓肿。若脓肿破入胸膜腔，则形成脓胸。
3)败血症：严重感染时，病原菌入血引起败血症，同时也可引起急性细菌性心内 膜炎、脑膜炎、关节炎等。
4)肺肉质变：因吞噬细胞数量少或功能缺陷，渗出物不能被完全吸收清除时，则 由肉芽组织增生机化，病变部位肺组织变成褐色肉样纤维组织，称肉质变C
(二)小叶性肺炎
小叶性肺炎是以细支气管为中心的肺急性化脓性炎症，故又称支气管肺炎。每个病 灶范围相当于一个小叶，病变首先起于细支气管，并向周围和末梢肺组织发展.形成以 小叶为单位，呈灶状散布的肺化脓性炎症。临床上常有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部 可闻及分散的湿性啰音。本病多见于小儿、老人及体弱或久病卧床的病人。冬春季 多见。
1.病因与发病机制 小叶性肺炎主要由细菌感染引起，常见的致病菌有葡葡球菌、 链球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌等。这些细菌通常是 口腔或上呼吸道内致病力较弱的常驻寄生菌，当机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受 损时，细菌才沿支气管侵入肺组织，在局部繁殖，发挥致病作用，引起支气管肺炎。支 气管肺炎可以是原发的，但更多是在某些诱因的影响下，如患急性传染病、营养不良、 恶病质、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手术后及年老体弱和长期卧床病人等，机体抵抗 力下降时而发生的，因此，小叶性肺炎常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后 肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等等。
2.病理变化小叶性肺炎的病变特征是在肺组织内散在的以细支气管为中心的化 n侬旺炎症w固所布宇两肺各叶，尤以背侧和下叶较多见。
肉眼观察：可见肺内病灶大小不等，直径多在Mm左右帅形 状不规则，色暗红或带黄色，切面可略隆起，但较平滑而不呈颗粒性溢岀 物，病灶周围肺组织充血。严重者可互相融合成大片状病灶，从至*乂粮「帅叶，形成 融 合怛:支气管J|iJ］炎°
镜下观察：可见病灶中心或周边部细支气管管壁充血' 水肿井在大骨",川胞g 管腔内充满大lit中性粒细胞，并混有脱落的上皮细胞，月巾泡腔内最初:‘七‘ ｛液性摻岀 物，随即出现中性粒细胞，少量红细胞,脱落的肺泡上皮细胞和纟［维素。后期中性粒匍 胞渗出增多，渗出物变为脓性。肺泡壁充血、水肿及少量炎细胞浸润(图I。；)。病灶 附近肺组织呈代偿性肺气肿。
图12-3小叶性肺炎
于细支气管及其附近的肺泡内充满以中性粒细胞为主的炎性渗出物
3.病理与临床联系因小叶性肺炎多为其他疾病的并发症，其临床症状常为原发 性疾病所掩盖。由于支气管粘膜炎症及炎性渗出物刺激，患者常有咳嗽、咳痰，痰液往 往为粘液脓性或脓性，引起呼吸困难和紫紺。因病变常呈灶性分布，肺实变体征不明 显。病变区细支气管和肺泡内含有渗出物，听诊可闻及散在的湿性啰音。X线检查可见 肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影。由于病灶区肺组织充血和肺泡内为炎性渗出 物所充塞，使流经该处静脉血未经充分氧合而直接进入左心，如果程度严重，可使全身 动脉血氧分压降低，使机体缺氧。
(1)结局及并发症小叶性肺炎及时治疗，多能治愈，年老体弱、幼儿特别是营养 不良、麻疹或其他疾病并发小叶性肺炎，预后较差。