第六十章、肝硬化

　　　　　肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

　　　　　（二） 病因

　　　大見研究表明，肝硬化一般并非单一因索所致，常与多种病因反复相继作用有关。 大多数病例都是两种或两种以上因素共同作用的结果。主要的病因有以下几方面：

　　　1.病毒性肝炎 慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活动性肝炎是肝硬化的主要原因， 其中大部分发展为门脉性肝硬化。在肝硬化患者肝内常显HBsAg阳性，其阳性率高达 76.7%O另外，现已证明丙型肝炎大部分可转为慢性，由慢性活动性肝炎转为肝硬化者 达 35%。

　　　2.慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞引 起肝硬化。在欧美国家因长期酗酒引起的肝硬化可占总数的40% 50%。

　　　3.营养缺乏 此项因素作为肝硬化的原因尚有争议。动物实验表明，饲喂缺乏胆 碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝发展为肝硬化。

　　　4.毒物中毒许多毒性物质和药物或化学物品对肝细胞有损害作用，如某些药物 （氣仿、异烟腓、辛可芬等）、工业毒物（四氯化碳、磷、神、氯乙烯等），这些毒物长 期作用引起慢性中毒可导致肝硬化。亚硝胺、黄曲霉毒素在实验动物中也能引起肝 硬化。

　　　5.血吸虫病 血吸虫及虫卵寄生于门静脉系统，肝内汇管区纤维结缔组织显著增 生，进而演变为肝硬化。本病主要发生于长江中下游流域血吸虫病流行地区。

　　　此外，长期肝内或肝外胆道系统阻塞或炎症引起胆汁淤积而发生肝硬化；慢性充血 性心力衰竭引起肝静脉回流受阻，使肝长期淤血而形成肝硬化；肝细胞由于铁色素沉积 过多而陷于坏死，继之纤维化并逐渐发展成为肝硬化。

　　　在上述各种因素的作用下，一方面因肝细胞反复变性坏死，导致网状纤维支架的破 坏和塌陷，再生肝细胞排列不规则；另一方面局部的贮脂细胞和成纤维细胞增生产生的 胶原纤维与肝细胞坏死区塌陷的网状纤维集聚融合（无细胞硬化），形成细小的纤维条 索向小叶周边延伸，而汇管区产生的胶原纤维则穿过小叶界板向小叶内延伸，两者彼此 连接将原有肝小叶分割或包绕再生的肝细胞团，小叶中央和汇管区等处的纤维间隔互相 连接，终于使肝小叶结构和血液循环被改建而形成肝硬化。

　　　　　（三） 病理变化

　　　　　各种不同原因引起的肝硬化有着一定形态表现，但也有其共同性。主要表现为肝细 胞变质和肝内纤维组织及肝细胞结节性再生为主的病变。以I' J脉性肝硬化为例：肉眼 观，早、中期肝内常伴有明显的脂肪变性，肝体积正常或稍大，质地正常或稍硬，童地 可橙加。由于肝细胞有不同程度的坏死，纤维组织增生而脂肪变性不明显 或无，因此肝体积缩小,重地减轻，由正常的1 50（）g减至1 OOOg以下。肝硬度増加， 川浓而*颗粒状或小結节状，大小相仿，直径多在0.15 0.5cm之间,最大结节直径 不足过1.0cm （图12-4）。切而可见圆形或椭圆形岛状结节弥漫分布，结节周围有灰白 色纤维组织包绕形成纤维间隔。结节呈黄褐色（脂肪变）或黄绿色（淤胆）。

图12-4门脉性肝硬化（大体）

肝显著缩小，弥漫分布细小结节

　　　镜下，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不 等、圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。假小叶内肝细胞索排列紊乱，小叶中央静脉缺 如、偏位或有两个以上，有时还可见被包绕进来的汇管区。可见再生的肝细胞结节，其 特点是肝细胞排列紊乱，胞体较大，核大染色较深，常出现双核肝细胞。增生的纤维组 织常压迫、破坏细小胆管，引起小胆管内淤胆、毛细胆管内胆栓形成，纤维性膜样间隔 内冇淋巴细胞浸润，可见较多的新生细小胆管（图12-5）o

图12-5门脉性肝硬化（镜下观）

1.小胆管增生2.假小叶3.中央静脉偏位；

4.增生的纤维组织和淋巴细胞浸润

　　　（四）病理与临床联系

　　　肝硬化晚期，由于肝内小叶结构的改建，纤维结缔组织增生，肝内血液循环紊乱， 可引起门静脉高压和肝功能不全等临床症状。

　　　　门静脉高压症 正常门脉压为0.78~1.18kPa （8~12cmH2°）,肝硬化时由于肝 内血管系统被破坏，发生结构改建，门脉压可升至2.5kPa （25.5cniH2O）以上。

　　　门静脉压力升高后，此肠、脾静脉回流受阻,早期由于代偿可无明显临床表现， 晚期因代偿失调，可出现以下临床症状：

　　　(1)脾 肿大：正常牌用约150g,由于门静脉压力升髙，脾旖脉回流受阻，长 期淤血而肿大,重量增加但多在500g以下,少数可达800-1 OOOgo牌被膜増“，质地 变韧，切面呈红褐色。镜下，脾窦扩张淤血，脾索'増宽，纤维化。红髓内有含铁血黄素 沉普及纤维组织增生，形成黄帽色的含快结节。牌肿大，患者可表现脾功能亢进，引起 贫血或冇出血倾向。

　　　(2)当肠淤血：由于肖肠静脉回流受阻，肠粘膜淤血、水肿，皱裝増寛，严重时呈 咖啡色胶冻样外观。因廿肠的分泌吸收功能障磚，出现食欲不振、消化不良、腹泻等。

　　　(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的症状，在腹腔内聚积大虽淡黄色透明的漏出液： 腹水形成的原因主要有：①因门静脉髙压，使肠壁或肠系膜等处毛细血管内压升高，又 因缺氧，管壁通透性升高，液体漏入腹腔。②肝内纤维组织増生及假小叶形成，压迫小 叶中央静脉及小叶下静脉或肝的淋巴管网使淋巴回流受阻，引起肝窦内压上升，液体自 窦壁漏岀，部分经肝被膜漏入腹腔或肝门淋巴管溢出。③由于肝细胞损害，肝细胞合成 血浆蛋白的功能降低，导致低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低。④肝硬化时肝灭活激 素的能力下降，使血液内醛固酮和抗利尿激素水平升高，引起钠、水潴留，促使腹水形 成。有效循环血量减少，醛固酮和抗利尿激素分泌更加增多，加重腹水程度。

　　　(4)侧支循环形成：门静脉血入肝，经肝内循环，流经肝静脉出肝注入下腔静脉。 门静脉压力增高，使门静脉与腔静脉之间的吻合支逐渐充盈扩张形成侧支循环，部分门 静脉血流绕过肝经侧支循环进入腔静脉回流右心。主要侧支循环有以下几条通路(图 12-6)：

　　　1)食管下段静脉和胃底静脉：是最常见的侧支循环。其通路为门静脉分支一胃左 冠状静脉—食管下段静脉-＞奇静脉—上腔静脉- 右心。食管下段静脉丛曲张，如破裂可 引起大呕血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。

　　　2)脐周静脉网：机体在出生后闭锁的脐静脉，当门静脉高压时重新开放，使脐周 静脉和版壁静脉曲张。其侧支循环通路是：门静脉分支一脐静脉脐旁静脉丛；此后又 经两条通路，一条是经腹壁下静脉-＞骼外静脉下腔静脉；另一条是经腹壁上静脉一上 暫 腔静脉。脐及曲张的脐周静脉形如“海蛇头”，是门脉高压的重要多见于而部、颈、上胸部、前 臂、手背等处皮肤。还可出现肝掌，表现为 两手大小鱼际及手指尖呈潮红色，为细小动 静脉吻合支的扩张充血所形成。

　　　（2） 出血倾向：病人常出现牙龈出血、 鼻通，粘膜、浆膜出血及皮下瘀斑等。主要 原因有：①肝合成凝血酶原、凝血因子v及 纤维蛋白原等凝血物质减少；②脾淤血、肿 大、脾功能亢进破坏血小板，使血小板数目 减少。

　　　（3） 胆汁排泌障碍：约1/3的病例可出 现肝细胞性黄疸、血胆红素增加，多见于肝 硬化晚期。引起原因有：①肝细胞受损，使 肝处理胆红素的能力下降，血中直接胆红素 和间接胆红素均增多，肝细胞内有淤胆； ②肝内因肝小叶改建和结缔组织增生形成假 小叶的过程中，肝内各级胆管有不同程度的 破坏、扭曲或阻塞，可见胆管内有胆栓形 成，加重黄疸。

　　（4） 肝性昏迷：又称肝性脑病，是肝功能严重障碍，以代谢紊乱为基础，导致中枢' 神经系统功能紊乱的综合征。以意识障碍，嗜睡、昏迷为主要临床表现。是肝硬化患者 常见的死因之一。

　　（5） 血浆蛋白变化：肝细胞受损，合成的白蛋白减少，同时，损伤的肝细胞作为抗 原，能刺激机体免疫系统产生y球蛋白。因而血浆的白蛋白减少，球蛋白增高，白為 蛋白比例下降或倒置（正常A/G为2：1）。

　　（6） 血清前活性改变：肝硬化伴有肝细胞坏死时，肝细胞内谷丙转氨酶等释放入 血，使血清转氨酶轻度或中度增高。

　　　　此外，胆汁性肝硬化患者因胆汁淤积，可出现皮肤瘙痒、明显黄疸，血清中碱性磷 酸的和胆固醇值升高。由于胆汁流入十二指肠减少，可出现消化吸收不良综合征。

　　　（五）结局

　　　　肝硬化时肝组织已被增生的纤维组织改建，不易从形态结构上完全恢复正常。但是 由于肝有强大的代偿能力，只要及时治疗，常使疾病处于相对稳定状态，不出现明显症 状，肝功能检査亦可正常，可以维持相当长时期。此时肝细胞的变性、坏死基本消失， 成纤维细胞的增生也停止。因此，积极治疗可以使病变停止活动和进展。

　　　如果病变持续进行，不断加重，发展到晚期，肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死 亡另一常见的死因是食管下段静脉曲张破裂，引起上消化道大出血。病毒性肝炎引起 的肝硬化'尤其是HBsAg持续阳性者，有可能并发肝癌。坏死后性肝硬化的多数病例 病再较短:肝功能障碍也较明显，癌变率较高'预后较差。胆汁性肝硬化晚期可有肝功 能障碍，门静脉高压不明显或晚期才形成。血吸虫性肝硬化，肝功能损害轻，肝昏迷少

　　　　见,但门静脉高压出现得早而且严重。